Det kliniske blik

’Det kliniske blik’ betegner den professionelle kropsligt indlejrede handleviden, hvor sygeplejersken kombinerer sine faglige kundskaber og sine praksiserfaringer med de umiddelbare sanseindtryk i mødet med patienten. Det er et nøglebegreb indenfor sygeplejerskefaget og ph.d.-stipendiat Gertrud Lynge Esbensen og lektor Ulla Gars Jensen fra Metropol har i forbindelse med Technucation-projektet undersøgt, hvilken betydning det får for sygeplejerskers kliniske blik, når ny teknologi kommer ind i billedet. De fortæller her om nogle af deres foreløbige analyser.

Fortæl lige kort, hvad I mener med ’det kliniske blik’

Ulla Gars Jensen: Det kliniske blik er et begreb, som sygeplejestuderende bliver præsenteret for allerede fra begyndelsen af deres uddannelse, og i pilotundersøgelserne var det et begreb, jeg hørte gik igen, hos nogle sygeplejersker, når de fortalte om deres praksiserfaringer med ny teknologi. Man kan sige, at det kliniske blik er noget intuitivt, som bygger på praksiserfaring, faglig kundskab og refleksioner kombineret med de umiddelbare sanseindtryk – hvad man ser, hører, lugter mm. – når man kommer ind til patienten og skal vurdere, hvordan patienten har det og i hvilken tilstand vedkommende er.

Gertrud Lynge Esbensen: Det er meget en sanseviden, kan man sige. Vi definerer det som professionel kropsligt indlejret handleviden, hvormed sygeplejersken gennem alle sine sanser får indtryk og supplerer forskellige data om patientens tilstande for at kunne vurdere og træffe beslutninger om, hvilke plejeforanstaltninger, der er relevante. Det er meget subjektivt, og bruges bl.a. i situationer hvor sygeplejersken måske ikke har nogle objektive data, men ud fra sin faglige viden og netop også sine kropsligt indlejrede praksiserfaringer, bruger sine sanser til at vurdere, hvad der skal gøres for patienten. Det kan være en situation, hvor en sygeplejerske intuitivt tænker: ’Der er et eller andet med den her patient som ikke er rigtig godt’. Det kan godt være, at de objektive tal er pæne nok, men når hun ser på patienten, så siger hendes sanser og erfaring hende, at der er noget, ’under opsejling’.

Ulla Gars Jensen: Altså f.eks. kan sygeplejersken komme ind på en hospitalsstue, og så kan der være en helt karakteristisk lugt. Det kan f.eks. være den karakteristiske lugt af en E-coli-bakterie, som ofte er der, når man har en urinvejs-infektion. Den skal man bare lugte, og så har man en fornemmelse af hvad der skal gribes fat i, fordi det er kropsligt indlejret. Sygeplejersken har erfaring med det igennem sin praksis, at når der lugter på denne her måde, så kan det skyldes at patienten er ved at udvikle en urinvejs-infektion. Eller når patienten trækker vejret hurtigere og har feber lige efter en operation, så kunne det måske være tegn på at patienten har fået, lungebetændelse.

Hvad har i spurgt til, i jeres undersøgelse?

Gertrud Lynge Esbensen: Vi har undersøgt hvordan sygeplejersker anvender teknologi og klinisk blik i samspil, i deres dagligdag. Vi hører at sygeplejersker, på samme måde som de inddrager perspektiver fra deres kolleger og patienten i deres kliniske blik, så supplerer de også deres viden med data som teknologier stiller til rådighed, og på den måde giver teknologi et andet grundlag at udøve klinisk blik ud fra. Der inddrages fx i stigende grad apparater i behandlingen som man pr. automatik sætter op, og som deraf monitorerer flere forskellige ting. Det kan fx være respiration, hjerterytme og meget andet. Det fører til at der er mange ting, det kliniske personale skal have overblik over, ligesom at sygeplejerskerne igennem den elektroniske patientjournal har meget hurtig og nem søgeadgang til alt, der er skrevet om patienten, hvor det før var i en papirjournal – og muligvis i flere papirjournaler, som kunne ligge forskellige steder. Man kan i dag meget hurtig og let få adgang til, hvad nattevagten, eller dem der var på vagt dagen før, har noteret og denne viden inddrages som baggrund for sygeplejerskers kliniske blik.

Ulla Gars Jensen: Når sygeplejerskerne bliver spurgt om hvilken indflydelse teknologien har på deres arbejdsliv, så er det de elektroniske hjælpemidler i den nye teknologi, de snakker meget om. Det kan være den elektroniske patientjournal f.eks., hvor man på nogle afdelinger nu har alt materiale inde ved sengen hos patienten, og dermed kan få større viden om patienten med det samme. Vi ser i det empiriske materiale, at de dermed ser på patienten på en ny måde, og at de kan tænke om patienten på en ny måde, hvilket får en betydning for deres måde at handle på overfor patienten.

Teknologier kræver, at man investerer i dem

Hvordan oplever de så de her løsninger?

Ulla Gars Jensen: Vi oplever, at sygeplejerskerne ser teknologien som hjælpemidler. De ser dem som noget der kan støtte dem i deres pleje, der kan være med til at give overblik. Men samtidig er det også noget, der kan være udfordrende, og som også kan stille nogle krav til dem. Det er jo vigtigt at de ikke glemmer patienten. Og mange af sygeplejerskerne svarer, når vi spørger dem, hvilken indflydelse teknologien har, at ’det kliniske blik bruger vi jo til sådan og sådan, men det teknologiske kan vi jo så bruge som et hjælpemiddel til at det kan støtte os i nogle ting’. Det stiller nogle krav til dem i forhold til, at det er vigtigt, at de har noget teknologiforståelse. Et eksempel som en sygeplejerske bruger i pilotundersøgelsen er anvendelsen af en saturationsmåler.  Dette er noget man sætter på patientens finger og så kan den måle iltindholdet i blodet. Hvis en patient har vejrtrækningsproblemer, kan man sætte saturationsmåleren på patientens finger og se, iltmætningen i blodet. Herved kan man vurdere om patienten f.eks. har brug for at få noget ilt på næsekateter. Erfarne sygeplejersker ved, at hvis patienterne er kolde perifert, altså hvis deres kredsløb ikke er godt ude i fingeren, så kan der være fejlvisninger. Her er det så vigtigt, at de har noget erfaring til at kunne vurdere, hvornår en given teknologi er god at bruge, og hvornår den ikke er god at bruge. Og det kan være udfordrende

Gertrud Lynge Esbensen: Alle teknologier kræver, at man investerer i dem – og det kan de professionelle ikke helt fravælge. Og at man har investeret i en ny teknologi én gang, det er ikke nok, for når der så kommer en ny model, så skal man også investere i den.

Og med ’investere i dem’, der mener i …?

Gertrud Lynge Esbensen: Vi mener, at de for det første skal bruge tid på at sætte sig ind i dem, og lære dem at kende. Men et andet aspekt er, at hver gang en ny teknologi introduceres – det kan være at skemaer eller skalaer ændres, eller at der kommer ny elektronik, så ændres praksis og sygeplejerskernes handlemønstre og rutiner brydes op. Og her skal man tænke på, at det her er arbejdspladser hvor der mange gange skal handles meget hurtigt og præcist. Når de indarbejdede handlemønstre brydes op skal personalet bruge tid og kræfter på at tænke anderledes, hvor de før handlede reflektorisk - og det tager meget nemt tid og fokus fra patienterne, indtil nye handlemønstre er indarbejdede. Yderligere er det relevant at tilføje, at det at ’lære en teknologi at kende’ ikke kun handler om at lære at bruge det korrekt, det handler fx også om at de skal have erfaring til at kunne vurdere om den virker efter hensigten. Der er situationer, hvor der kan være nogle enkeltsager, som gør, at man ikke kan stole på teknologien i de situationer. Og et andet krav det stiller er, at det nødvendiggør et helt andet overblik, for sygeplejersken får mange flere indtryk og skal kunne navigere i dem. De får mange flere informationer, end de har fået tidligere, og det vil sige, at en udfordring bliver, at sygeplejersken i højere grad skal sortere i alle de her informationer og alle de her data, for at finde det væsentlige.

Ulla Gars Jensen: Plus at udfordringen også bliver, at turde holde fast i sit kliniske skøn. Altså den vurdering sygeplejersken har, når hun står og ser på patienten. For nogle gange er det jo, at teknologien fraviger fra det, sygeplejersken selv kan se, og der er det nogen gange vigtigt at sige, ’jamen der er noget galt her’. Og det kræver jo virkelig, at du har noget faglig ballast bag dig, og at du har noget praksiserfaring osv., for at du kan turde vælge teknologien fra.

Gertrud Lynge Esbensen: Yderligere er der det aspekt at teknologien toner ens blik. Den retter det professionelle blik på nogen ting, og det kan være på bekostning af andre. Der er en risiko for at ’objektive’ data bliver tillagt mere værdi end subjektive aspekter.

Gertrud Lynge Esbensen: Noget tyder på, at der også kan ske rolleforskydninger på grund af teknologierne. Vi har fx set et eksempel på, at en yngre uerfaren sygeplejerske, som har god forståelse for apparater og IT-systemer på nogle punkter faktisk kan handle hurtigere end en erfaren sygeplejerske, som ikke er fortrolig med de teknologiske systemer. Den unge kan navigere i systemerne så hun hurtigere får overblik over tingene og hurtigere kan iværksætte de foranstaltninger som skal til, efter procedurerne.  Så på den måde kan der ske nogle ændringer.

Teknologien kan vel også betyde, at man får blik for noget, man ikke har fået blik for tidligere?

Gertrud Lynge Esbensen: Helt klart. Skemaer og skalaer udvikles jo netop for at forsøge at sikre systematiske og målrettede tilgange til undersøgelser af patienterne. Og monitorering udføres for at få viden, som man ikke havde kunnet få under de aktuelle betingelser uden teknologierne. Men teknologien gør ikke det kliniske blik unødvendigt. Slet ikke. Det er der rigtig meget brug for, både rettet mod patienten, men sådan set også mod teknologierne. Det ændrer det kliniske blik i forhold til, hvordan det var for 50 år siden, men det overflødiggør det slet ikke. Og netop fordi der kan være fare for, at de objektive data blive styrende, så bliver der en ny udfordring i forhold til at holde fagligheden i hævd og netop kunne se, hvis teknologierne ikke virker som de skal, eller om der er omstændigheder der gør at teknologier skal tilsidesættes. Der er f.eks. nogle blodtryks manchetter, som er lavet i standardstørrelser, så hvis det er en meget tynd person, sygeplejersken har inde, så kan hun ikke måle på dem, når det kommer til stykket. Eller eksemplet fra tidligere med folk med dårligt kredsløb, som har kolde fingre. Her virker teknologien ikke. Men det kræver en anden faglighed at kunne forholde sig til det fordi det skal rummes indenfor en hverdag hvor man anvender blodtryks manchetter som standard.

Blik for teknologiens begrænsninger

Kan man sige det på den måde, at det med at få et klinisk blik på teknologien, også handler om at få et blik for teknologiens begrænsninger

Gertrud Lynge Esbensen: Ja netop, for man skal kunne udnytte de fordele, der er ved teknologien, men ikke bruge det til mere end det rent faktisk kan bære.

Ulla Gars Jensen: Det er jo der, hvor det er et hjælpemiddel. Man skal tage teknologien som et hjælpemiddel, og finde ud af at agere med den. Vi ved fra STS-forskningen, at når man får en ny teknologi ind, så er det jo forstyrrende for vores praksis. Det går ind og påvirker os på en eller anden måde. Og derfor påvirker det jo også sygeplejerskernes måde at se, tænke og handle på overfor patienten, lige så snart de har ny teknologi til rådighed på den ene eller anden vis.

Hvad betyder det egentlig i relationen i forhold til lægerne?

Ulla Gars Jensen: Sygeplejersken har jo meget den samlende, koordinerende rolle i hospitalsvæsnet. Sygeplejersken er ofte den, der er tæt ved patienten, så det er hende, der har de gennemgående observationer om patientens tilstand. Ofte er det jo sådan, at der kommer en læge ind og er ved patienten og vurderer nogle ting ud fra sin lægefaglighed, men han bliver jo orienteret om sygeplejerskens observationer om patienten i sin vurdering af, hvordan han tænker, der skal handles. Og ofte så får sygeplejerskens informationer stor indflydelse på lægens vurdering. Sygeplejersken er jo om patienten 24 timer i døgnet, det er lægen jo ikke så derfor har hendes oplysninger om patientens tilstand ofte stor indflydelse på lægen vurdering af situationen.

Kan man sige, at den teknologiforståelse sygeplejersker skal have, den handler i høj grad også om at kunne omstille sig? - Det kan være, at der er bestemte typer at teknologi til rådighed på den afdeling de nyuddannede havner på, men det kan også være, at det ikke er der?

Gertrud Lynge Esbensen: Ja, det er én meget væsentlig ting i det, men det handler også meget om at sygeplejerskerne ikke kun skal lære at anvende teknologierne, men også at forholde sig til dem – både kritisk og innovativt. Og at der skal være opmærksomhed på at skabe rum for at reflektere over hvordan teknologier ændrer på praksisser, måder at se og tænke om patienterne på, og meget andet. Sygeplejeuddannelsen er jo en generalistuddannelse. Det er når de kommer ud bagefter, at de bliver specialiseret til de afdelinger, de kommer på.

Ulla Gars Jensen: Nu var jeg ude på en intensiv afdeling, hvor lederen fortalte, at det er tydeligt, at eksempelvis de respiratorer, som sygeplejerskerne kender, dem føler de sig trygge ved. Men hvis der så lige kommer en ny respirator ind, så skal der rigtig meget til, før de begynder at tage fat i den. De havde lige fået en ny patientstue i afdelingen, hvor der også var nogle nye elektroniske hjælpemidler. Selv om sygeplejerskerne på denne højintensive afdeling, har flair for det elektroniske, så er det alligevel nemmere at forholde sig til det man kender.

Gertrud Lynge Esbensen: Det er fordi, det er noget, man skal investere i, og der er en masse andre faglige ting hele tiden, man også skal investere i, så det bliver prioritetsspørgsmål.

Ulla Gars Jensen: Og så er det tidskrævende. Det er en stor udfordring, at der kommer så meget nyt hele tiden. På den intensive afdeling, jeg nævnte tidligere, sætter de lidt tid af til, at personalet kan ’lege’ med tingene, uden at der er patienter involveret.

Teknologier ændrer på praksis, og de ændrer på måder at se på

Man kender det jo fra andre typer af teknologier, at folk kan have en tilbøjelighed til at fastholde tidligere teknologiske løsninger, som måske ikke kan så meget som nyere, eftersom de behersker dem bedre, så kan de få mere ud af dem.

Gertrud Lynge Esbensen: Man skal kunne se nogle fordele, kan man sige, før man er villig til at investere i dem, eller man skal være tvunget til det.

Ulla Gars Jensen: Men vi oplever jo også, at sygeplejerskerne skifter til traditionelle løsninger, hvis teknologien ikke virker, som de synes den skal. Eksempelvis det nye blodtryksapparat, hvis de synes resultaterne virker forkerte eller det ikke fungerer ordentlig, jamen så tager de blodtrykket manuelt. Eller øretermometret, hvis patienten er noget perifert kold så kan det også påvirke noget, jamen så går man ind og tager det gamle kviksølvstermometer i brug. Altså går tilbage til noget af det gamle.

Gertrud Lynge Esbensen: Og det giver jo de nyuddannede sygeplejersker nogle andre udfordringer, fordi de ikke bare skal kunne de seneste teknologier, men de skal også have kendskab til nogle ’back up teknologier’, når de ikke virker. Sygeplejerskerne siger selv, at de godt kan se, at teknologi er redskaber. Når det fungerer godt, så skal det være et godt redskab, men det vi peger på, det er, at det er mere end redskaber, det er også indgribende agenter, for teknologier ændrer på praksis, og de ændrer på måder at se på.

Prøv at komme med et eksempel?

Gertrud Lynge Esbensen: Ja, foreløbigt ser vi at teknologi kan være indgribende agenter på en række områder, hvor det ændrer på hvordan der prioriteres i hverdagen; for det første er der det, som vi har nævnt, at teknologier giver mere viden at træffe beslutninger ud fra, hvilket ændrer på faglige beslutningsgrundlag. Dernæst ændrer teknologier arbejdsgange i forhold til tid, at viden, prøvesvar mv. fås hurtigere, hvilket også ændrer på arbejdsbetingelser. Disse ting forudsætter som nævnt at sygeplejersken kan anvende og forholde sig til teknologier, men også at hun hurtigt og sikkert kan navigere i systemerne. Mere subtilt kan det fx også handle om, at standardskemaer definerer hvad sygeplejersken skal kigge efter, og notere om patienterne. Det er der mange fordele i, at man sikrer sig at alle kommer omkring et antal observationer. Men det at sygeplejersken har et skema der definerer hvad hun skal kigge efter, det toner hendes blik mod disse prædefinerede områder – og i kraft af at givne aspekter er fremhævede via skemaer kan det ubemærket få en tendens til at få tillagt værdi på en anden måde end observationer der ikke er defineret af skemaet.

Ulla Gars Jensen: Teknologien åbner op for nogle nye muligheder, som rækker ud over den umiddelbare situation. En sygeplejerske i pilotundersøgelsen var inde på dette, hun nævnte at hvis en sygplejerske får en patient ind, der har en bi-diagnose, jamen så kan hun gå ind og ’Google’ den og hurtigt lige få sig en viden om, hvad den her bi-diagnose indebærer, hvis de ikke kender til den. De får hurtigt noget ny viden, og dermed ser de på patienten på en anden måde. Det kunne du jo ikke tidligere, for der skulle du først ind og have fat i bøger og alt muligt, og det kunne tage lang tid. Det synes jeg egentlig var meget interessant, hvordan man lige hurtigt kunne få noget viden. Vi ved hvordan patienter i dag, mange gange ved mere om deres sygdom end sygeplejerskerne, når de bliver indlagt. I hvert fald de rigtig veluddannede patienter, som er gået ind og har læst en masse om deres sygdom. De mere specielle sygdomme, og der kan sygeplejersken nogle gange komme til kort fordi, hun ikke har den viden, som patienterne har søgt via teknologien.

Og det er ikke bare det man kender med, at hvis man sidder og læser lægebøger, så får man alle de symptomer, som man læser om?

Ulla Gars Jensen: Nej det er det ikke, for de kan jo gå ind og søge på, hvad der er den sidste nye forskning, og hvad er der af muligheder. Der bliver det så vigtigt at få skabt en tryghed overfor patienten, og ikke bare sige, at det kan vi ikke bruge til noget, men sige, jamen hvor har du det fra? For hvordan er det lige med validiteten af det materiale, du finder, og hvor har du søgt din viden. Og det stiller jo nogle krav til sygeplejersken, at kunne forholde sig kritisk til alt det man kan læse om på nettet, for hvordan finder vi ud af om det er videnskabeligt korrekt, og hvem er det der har skrevet det, og hvor har patienten fået sin viden fra?

Kan man sige, at det med teknologiforståelse – sådan specifikt i forhold til informationsteknologier – også handler om at kunne sortere, vurdere og validere informationer.

Ulla Gars Jensen: Ja meget. Og det er nok meget aktuelt i den globale verden, vi lever i i dag. Der findes forskning omkring ’ny patientkultur’. Der bl.a. har fokus på hvilke krav patienten også stiller til personalet, når de kommer ind på hospitalet. Her mener jeg det er vigtigt vi i sygeplejerskeuddannelsen uddanner de studerende til at kunne agere i det felt.

Gertrud Lynge Esbensen: Ja, det er en stor del af det. Men det tænker jeg også i forhold til det, du siger. Ja de skal kunne sortere, vurdere og validere informationer, men ikke bare det – det skal også være på rigtig kort tid. Det er meget ventetid, der bliver elimineret med teknologierne. F.eks. når en blodprøve kan blive analyseret med det samme. Man får resultaterne hele tiden og meget hurtigt. Det stiller nogle krav til, at man skal være på stikkerne og rigtig hurtigt kunne forholde sig til og udvælge, hvad er de vigtige informationer i de konkrete tilfælde og hvad der ikke er. Og så i øvrigt ikke tillægge teknologierne og alle de objektive data mere værdi, end de er berettiget til, men samtidig have sit eget kliniske blik ind over. Det er udfordringen.